旅行一月/五月|医疗发布和信息 所有一学期或五学期校外旅行的学生必须填写此表格. 个人信息学生姓名(护照上的姓名)* First Middle Last Email* Enter Email Confirm Email 永久地址* Street Address Address Line 2 City 州/省/地区 邮政编码 AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarctica安提瓜和巴布达ArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia博内尔、圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那BotswanaBouvet IslandBrazil英属印度洋领土文莱达鲁萨兰国BulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman Islands中非共和国ChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo刚果民主共和国Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominica多米尼加共和国EcuadorEgyptEl Salvador赤道几内亚EritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench Polynesia法属南部领土GabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaiti赫德岛和麦克唐纳岛Holy SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribati朝鲜，朝鲜民主主义人民共和国大韩民国KuwaitKyrgyzstan老挝人民民主共和国LatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia北马里亚纳群岛NorwayOmanPakistanPalau巴勒斯坦国PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomania俄罗斯联邦RwandaRéunionSaint Barthélemy圣赫勒拿岛，阿森松岛和特里斯坦达库尼亚岛圣基茨和尼维斯Saint LuciaSaint Martin圣皮埃尔和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯SamoaSan Marino圣多美和普林西比Saudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth Africa南乔治亚岛和南桑威奇群岛South SudanSpainSri LankaSudanSuriname斯瓦尔巴群岛和扬马延SwedenSwitzerland阿拉伯叙利亚共和国TaiwanTajikistan坦桑尼亚联合共和国ThailandTimor-LesteTogoTokelauTonga特立尼达和多巴哥TunisiaTurkmenistan特克斯和凯科斯群岛TuvaluTürkiye美国小离岛UgandaUkraine阿拉伯联合酋长国United KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet Nam英属维尔京群岛维尔京群岛，美国.S.沃利斯和富图纳Western SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Date of Birth* Month Day Year Gender*一些国家在签发的护照上承认非二元性别. 请选择护照上所列的性别. Female Male Non-binary 课程/目的地*(选择1月学期课程)阿根廷(Petrean /亨佩尔)哥斯达黎加(McKelva)Ghana (Akuoko)日本(Landeck /布莱克)伦敦(银行/ Everist)纽约市(多米尼克)巴拿马(希利/ Garcia)Turkey (Tooley)(MAYTERM)国家公园(Baker)你有有效护照吗?*您的护照必须在您回国后六个月有效. 如果您需要更新护照或申请新护照, 请通知你的一学期/五学期导师. 你也可以联系国际项目办公室(janterm@austincollege).Edu)，他们会指导你完成整个过程. Yes 没有，但我已经申请了 No N/A; doing a domestic travel course Passport Number* Issuing Country* Place of Birth* 签发日期* Day Month Year 到期日* Day Month Year 护照照片*请上传一张护照首页的照片. (如果在这里不能这样做, 你必须向国际项目办公室(WCC 204)提供一份复印件.)可接受的文件类型:jpg, gif, png, tif, pdf, Max. 文件大小:300 MB.生病或受伤时通知的人紧急联系人姓名* First Last 紧急联系人关系* 紧急联络电话*紧急联系人备用电话备用电话是: Cell Work 紧急联系邮箱* Enter Email Confirm Email 紧急联系地址 Street Address Address Line 2 City 州/省/地区 邮政编码 AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarctica安提瓜和巴布达ArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia博内尔、圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那BotswanaBouvet IslandBrazil英属印度洋领土文莱达鲁萨兰国BulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman Islands中非共和国ChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo刚果民主共和国Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominica多米尼加共和国EcuadorEgyptEl Salvador赤道几内亚EritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench Polynesia法属南部领土GabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaiti赫德岛和麦克唐纳岛Holy SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribati朝鲜，朝鲜民主主义人民共和国大韩民国KuwaitKyrgyzstan老挝人民民主共和国LatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia北马里亚纳群岛NorwayOmanPakistanPalau巴勒斯坦国PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomania俄罗斯联邦RwandaRéunionSaint Barthélemy圣赫勒拿岛，阿森松岛和特里斯坦达库尼亚岛圣基茨和尼维斯Saint LuciaSaint Martin圣皮埃尔和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯SamoaSan Marino圣多美和普林西比Saudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth Africa南乔治亚岛和南桑威奇群岛South SudanSpainSri LankaSudanSuriname斯瓦尔巴群岛和扬马延SwedenSwitzerland阿拉伯叙利亚共和国TaiwanTajikistan坦桑尼亚联合共和国ThailandTimor-LesteTogoTokelauTonga特立尼达和多巴哥TunisiaTurkmenistan特克斯和凯科斯群岛TuvaluTürkiye美国小离岛UgandaUkraine阿拉伯联合酋长国United KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet Nam英属维尔京群岛维尔京群岛，美国.S.沃利斯和富图纳Western SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country 药物和医疗信息 For your safety, 如果你有任何国外留学办公室和/或教师赞助商应该知道的健康状况, 请提供以下资料:你是否持续服用任何药物?* Yes No 请列出药物和服用目的.*你们有卖肾上腺素吗? Yes No 你们有卖胰岛素吗? Yes No 你对什么药物过敏吗?* Yes No 请列出对药物过敏的情况.医疗条件*请说明国际项目办公室和教授应注意的任何慢性疾病或其他健康状况. 颈部、背部或肩部疼痛或受伤 晕厥频繁的或原因不明的头晕或昏厥 无法矫正的视力或听力障碍 高血压和/或心脏问题 对蜜蜂/黄蜂叮咬过敏 Diabetes 哮喘、过敏或呼吸困难 Hypoglycemia Seizures 其他(请描述) None More Information请提供有关您的健康状况的其他相关信息.Physician's Name & Phone #授权和协议请输入您的AC I.D. number.*一学期/五月学期校外学习期间的医疗服务授权.* 保险:参加国际JanTerm/MayTerm的奥斯汀学院学生必须有医疗保险, medical 在国外的撤离和遣返保险. 奥斯汀学院已经安排了团体保险, 并且保险费用已经包含在学生的总课程费用中. 参加国内旅行课程的学生有责任了解个人保险公司的承保范围. 我在此授权医疗机构为我在校外学习期间可能发生的任何疾病或受伤提供适当的治疗. 我特此授权救护车/医院人员在必要时提供任何紧急医疗服务. 提供行程的协议.* 与会者同意向列为紧急联系人的个人提供旅行行程. 请按护照上的名字输入.*我明白，在这个方框中输入我的名字并提交此表格构成了合法的签名，并且这里提供的信息是我所知的真实信息.
